有了特例单议，医院为何仍推诿复杂病人？｜十问上海医保支付方式改革之三

　　“为特殊群体进行倾斜加成”

　　第一财经：你前面提到一些医院可能存在选择病人的倾向。复杂疾病患者入院难、被推诿的根源何在？

　　上海医保局相关负责人：DRG付费在国外实行多年，我们也非常清楚按病种付费可能存在的弊端，突出的一个表现就是选择、推诿病人。医院如果有足够多的病人选择，通常他们会考虑收治哪一种患者能够获得更好的收益。在按病种付费下，医生会潜意识收治同一病种下相对“轻症的患者”，所谓的轻症大多是指更年轻，合并症更少的患者，这样就会产生选择、推诿问题。

　　比如，同样复杂的骨科手术患者中，高水平的三级医院因为可以有所选择，会倾向于选择年轻患者收治。而其他相对一般的二级医院因为也要“国考”要发展，也要做复杂手术，所以三级医院不收或要排队等待的70岁、80岁的患者则会流向这些二级医院。结果是二级医院医疗费用高企，复杂病人也无法获得最匹配的医疗服务，疑难杂症到三级的分级诊疗初衷落空。

　　针对这些弊端，我们在做改革设计的时候，明确提出要为特殊群体进行点数支付标准的加成。通过措施公开，准确无误地告诉医院，我们希望支持什么，保障什么，以减少医院收治“轻症患者”的选择冲动，解除收治“复杂病人”的后顾之忧。

　　类似的情况，还有我们所担心的DRG/DIP对外科普遍友好，而对内科支持不足等问题，我们都给予针对性的调整，提出我们的支持导向。

　　点数调整的四个方向

　　第一财经：上海如何进行点数（权重）调整，以解决医疗费用支出与成本之间的不匹配的问题，体现政策导向？

　　上海医保局相关负责人：经过多年的实践，上海点数调整形成了一套“四向十法”调整有机结合体系，主要基于四个方向。

　　第一个方向是支持医院高质量发展，这目前主要体现在支持中医药特色服务发展上，后续还会与国家医学中心建设等医改重点挂钩；

　　第二个方向是保障重点人群、重大疾病的就医权益。包括保障老年患者权益、保障肿瘤、尿毒症等重大疾病和慢性病患者权益、保障高龄产妇权益等；

　　第三个方向是提升医院收治疑难杂症的意愿。包括调高重症患者、监护室使用患者的点数；

　　第四个方向是支持生物医药产业发展，鼓励新技术和创新药械使用。

　　比如，老年患者通常比非老年患者的病情更复杂，常伴有并发症或合并症，住院费用较高、预后较差，容易被医院推诿。为减少此类风险、保障老年患者权益，上海按照各医院收治老年患者的比例，梯度上调机构收治65岁以上老年病例的点数；又如针对35岁以上产妇，我们承诺医院收治高龄产妇，就额外调高该病例的点数。

　　如此，点数调整在实现对打包付费结构优化的同时，也一定程度上减轻了医生事后申请特例单议的压力和顾虑。

　　创新激励的四个举措

　　第一财经：上海一直重视生物医药的创新发展。为增加基本医保对于创新的支撑力度，上海在支付方式改革上做了哪些创新？

　　上海医保局相关负责人：上海支付改革对于创新的激励一直是旗帜鲜明的，纳入激励的新技术范围主要包括，近三年纳入医保的谈判创新药、医用耗材、新技术，以及上海创新药械目录内的创新产品。激励的具体措施具体有四：

　　一是按实支付，即对创新药实行除外按实支付，确保医院不因费用因素影响创新药品的合理使用。

　　二是倾斜支付，即提高新技术应用病例支付标准。在病组点数调整方案中，上海明确，对超出病组支付标准30％，且超出部分30％为新技术应用所致的病例，调高30％的病例点数。

　　三是豁免支付，即新技术应用高倍率费用病例不设控制比例。新技术应用往往会导致病例费用偏高。国家规范明确，对高倍率病例（病例费用超过支付标准3倍）可以按项目付费，但设置了5％的控制比例。为鼓励新技术应用，上海暂对新技术应用的高倍率病例不设控制比例，全部按实支付。此外，在特例单议中，也专门针对新技术开设“绿色通道”，有效解除了医院开展新技术应用的后顾之忧。

　　四是单独支付，即成规模新技术应用可独立成组，单独进行打包付费。上海为成规模新技术应用专门设置了独立成组的通道。在分组方案更新时，会开展专项测算，对累计开展病例超过一定比例，且所应用新技术对医疗费用造成较大影响的，可独立成组，单独确定更高、更合理的点数和支付标准。

　　其中，第四点做法从根本上保障应用新技术的病组获得足额支付补偿，并且纳入更规范的新分组评价管理体系。目前上海2.0分组方案已新增25个新技术独立成组，如“神经介入治疗，血管操作，使用新技术新项目”组等。

　　去年，通过支付改革创新激励，上海三级医院累计获益50.6亿元。其中，创新药按实支付占14.3亿，倾斜支付占1.4个亿，高倍率病例的豁免支付占32.9个亿， 新技术组单独支付占2.1个亿。

　　当然，新技术激励是一个不断完善的过程，上海相对更注重激励的实效。从当前来看，支付改革创新技术激励最大难点还是在于创新技术的认定及创新性的评定，对于自费产品尤是如此。因为不是所有创新都一定是高耗、高费用叠加的，一定有相当一部分新技术是节省费用、替代的。基于卫生经济学，对于创新技术的疗效价值评估还亟待加强。

　　“打包付费，不能不控制自费比例”

　　第一财经：业界有观点认为，基本医保对住院病例的打包付费，限制了自费使用，进而导致创新药品使用、商保介入空间变窄。你如何看待这一观点？

　　上海医保局相关负责人：我们认为，医保部门的责任一方面是基金合理安全使用，不能穿底；另外很重要的一方面是重点保障参保病人的合法权益，减轻其费用负担。

　　按病种打包付费，如果只打包基金支出费用，则有很大可能性是，医院和医生会大幅度增加病人的自费费用，这样一方面会获取较大自费收益，另一方面也会减少在打包里的费用，从而获得更多医保补偿。如果这样，患者负担会大幅增加，商业保险也会面临赔付“穿底”的风险。

　　尽管将患者自费打包在支付标准里，有可能会抑制一部分合理的自费选择，但医保部门作为主要支付方，应该要从整体考量，为患者谋取普适的最大化权益，不能因为三分目的，放弃七分坚守。

　　对于合理的自费部分，比如创新药品的进院和使用，我们也正在通过特例单议、点数调整、豁免支付等一系列创新举措予以解决。

　　此外，我们也在积极推进基本医保与商保的有效衔接，但商保产品，包括个人账户购买普惠险产品，如何更好应对打包付费下医疗服务变化，也需要商保公司等有关方的主动思变。

　　让特例单议尽可能成为解除后顾之忧的绿色通道

　　第一财经：上海如何理解特例单议制度在医院补偿中的作用？有医生反映特例单议申请繁复，能否通过自动化的手段，主动筛选费用偏高病例，进行特例单议，得到合理补偿？

　　上海医保局相关负责人：从国内外实践来看。打包付费不会覆盖所有病例，一定有临床客观存在的病例因为各种原因不适合打包，而应该按实支付。这些病例的数量，不同地区、不同医院可能会不一样，高级别医院可能会多些，目前整体来看，5%的比例应该是足够的。而特例单议就是满足这样临床实际需求的一项关键通道机制。

　　既然是特例，那一定是由医院进行选择发起的。目前大体程序是，医生可能需要经历向科室申请、科室向医院医保办申请、院内DRG小组论证，再上报给医保部门。医保部门组织专家再人工一份份评审。

　　前述过程本身就较为复杂。而部分地区还将特例单议与日常审核捆绑在一起，有时候医生辛苦提出的特例单议病例非但拿不到按实支付，反而会被“鸡蛋里挑骨头”额外扣了款。也影响了医生申报的积极性，进而会诟病特例单议名不符实。

　　今年，国家医保局特别强调要用足用好特例单议，如果按照国家要求5％的比例申请特例单议，上海大约每年会产生16万份、每月会产生1.4万份特例单议病例。如此大的申报规模下，通过现有的流程，也是无法完成的一件事情。

　　为此，结合解除医院申报和医保审核的双重负担，我们创新探索利用信息化的手段，开通了特例单议“绿色通道”，对国家明确的可以纳入特例单议的四种情形，通过专家论证，按照结算清单可直接抓取的原则，对规则一一予以明确，形成了系统可自动抓取的字典库，符合条件的特例单议病例可走自动化评审，对于其他申报病例还可以走人工评审，从而大大减轻了人力负担，缩短特例单议的评审时间。而且因为规则明确，医院全部知晓掌握，且医院可以设计自动匹配，特例单议的透明度、规范性、一致性及效率性也大大提高。

　　可以走“绿色通道”的特例单议病例大致分为四类：一是使用相关清单内明确的新药新技术的病例；二是发生一定时间的监护室床位费或发生中大抢救的急危重症病例；三是开展双侧手术、转科等复杂病例；四是住院时间高于全市平均住院时间一定比例的病例。这个规则库会一直补充完善更新。

　　大家也不用担心走信息化 “绿色通道”评审会导致特例单议滥用问题，因为有5%的总量限制，医院一定会加以筛选，选择最符合医院利益的病例进行申报。

　　此外，病例费用审核非常重要，我们不希望审核与特例单议进行针对性的捆绑，而是要求包括特例单议在内的所有病例都要加强审核，对发现的违规行为进行严格处理。目前我们的经办机构已经实现了对支付改革病例的面上费用全审核。

　　我们尽量使特例单议更加便捷、更加利于操作，以解除医院和医务人员收治复杂病例的后顾之忧，但单靠特例单议机制也远远不够。医疗创新及合理医疗行为的补偿，需要更多制度化、常态化的支持手段。比如新技术额外支持，点数额外调整都会相应地减轻特例单议的数量和压力。

　　支付改革下需要监管模式的二次创新

　　第一财经：按病种打包付费后，过往按项目监管的模式还是否有必要坚持？随着支付改革推进，对于基金监管带来哪些新要求？

　　上海医保局相关负责人：我们认为按项目监管的模式目前仍有必要。

　　一则我们还做不到基于医疗服务成本的打包付费，还是基于医疗收费项目累计的打包付费，项目收费的合理性对打包支付标准至关重要。目前医院医疗收入和医保收入还有较大差别，医院的成本核算还有较大的提升空间；

　　二则当前全国除了个别城市试点外，大多数地区还无法做到DRG/DIP收付费。医院向患者收费仍沿用按项目计费的思路。所以传统的按项目为主的基金监管思路仍需要坚持，去规范收费的合理性。

　　但DRG/DIP打包付费后，一定会对基金监管带来新的挑战。比如，此前没有针对病案编码诊断操作进行监管，因此针对低码高编、分解住院等打包付费下出现的“异化”行为缺乏更好的手段，往往只能通过专家进行评议。

　　上海对支付改革下出现的“异化”行为处理态度是明确的，针对专家评议审核中发现的“高套”“分解”等行为，予以“追一罚三”的处罚，即四倍追回该病例支付标准对应的费用。但目前仅限个案处理，例数不多。此外，我们的监管部门已经开发相应的信息化系统，布置DRG/DIP医院自查自纠，都在积极地探索中。

　　目前，支付改革对基金监管带来的主要挑战有二：一是支付改革下，医院“低码高编”等新的违规行为需要重视，监管人员的专业能力和认定手段普遍不足；二是对发现的违规行为，需要有一个统一的认定规则和处罚标准。国家医保局也意识到这些问题，正在积极研究加以完善。

（文章来源：第一财经）

(原标题：有了特例单议，医院为何仍推诿复杂病人？｜十问上海医保支付方式改革之三)

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