改革不是“内卷”，要让医院医生得到合理补偿｜十问上海医保支付方式改革之一

　　编者按：

　　截至今年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革将覆盖全国所有医保统筹地区。

　　对于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、医院高质发展以及患者合理诊疗的改革，仍处在多方磨合阶段。

　　过去近五年，支付改革在控制医疗费用增长上有所成效。但新的问题也接踵而至：部分医院不愿收复杂病人怎么办？区域点值“跌跌不休”如何化解？医生收入真能不受影响吗？新技术、新药械如何不因控费而被拒于医院门外?

　　由于全国各地医保基金运行压力不一，支付改革面对的基础条件存在差异，前述问题的解决需要因势利导，不能脱离各地实际。

　　上海是国家首批DRG/DIP付费试点城市和支付改革综合示范点，也是目前全国唯二同时采用DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

　　业界认为，上海基于基金预算充足下的支付改革，有其特殊性。但当地在引导医生规范诊疗、避免医院间逐利内卷、鼓励创新、探索多元复合支付改革等方面的改革理念和具体做法，对其他地区而言，仍有借鉴价值与空间。

　　为此，第一财经近日针对上海推动医保支付方式改革的进展与实践，与上海市医疗保障局相关负责人进行了一次深度对话。

　　该负责人认为，医保支付方式改革是一场根源性的改革，它改变了长期以来按项目付费医保“被动买单”，转为按病种付费医保“主动选择购买”，因此对医院运营及医务人员绩效有着根本影响，这意味着该项改革注定是一个漫长而复杂的过程，需要“小步走、稳步走、不停步”，行稳致远。

　　近几年，上海医保基金预算都维持增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

　　“因此，这是一项有增量的改革，我们希望通过支付改革引导优化医疗服务结构、挤压不合理水平、体现医务人员服务价值，医院规范化的医疗行为、创新技术的合理应用以及参保人员的合法权益均能得到有效补偿，多方共赢是可能的。”该负责人表示，不希望改革成为一场零和博弈，形成医院和医保之间的利益对立，其中的关键在于通过改革，规范医疗行为、挤压水分。

　　“这不是一场‘内卷’改革”

　　第一财经：作为全国最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上推广，上海如何理解这项深化医改的重要制度改革？上海医保支付方式改革有哪些特殊性？

　　上海医保局相关负责人：支付改革是长期工程，核心模式应随着大环境及管理需要不断进化完善。就当前而言，医保支付方式需要从项目付费走入打包付费，DRG/DIP的打包方式相对比较合适，但这不是全部方式也不是最终形式，应该可以继续演化进步完善。往后看，针对同样中短期医疗服务的DRG/DIP应该走向统一的按病种支付，并与针对门诊的按人头支付、针对长期住院的按床日支付以及针对中医特色病种的新型支付方式等，共同构成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为核心价值的，并与绩效付费深度捆绑。

　　当然该多元复合式支付体系是比较理想，需要各方面条件都比较成熟。支付改革需要因势利导，改革不能脱离当地实际。

　　在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化管理能力、及与医院长期良好的合作关系使得上海医保支付更多关注医院和患者利益，注重医疗服务质量，注意支付改革前后的连续性与一致性。

　　理想状态下，我们希望支付改革既能控制不合理的医疗支出，又能引导医院得到合理补偿得以发展。但上述两点目标的达成需要满足多个前提，很重要的一个前提就是科学合理且有适度增量的区域医保基金总额。

　　当前支付改革的重点在哪里？我认为可以分为三个层次：

　　首先，总额预算管理是基础，也即在区域总额预算管理下，基金总盘子到底有多少钱，DRG/DIP结算清算时钱能否真正分配下来；其次，DRG/DIP的支付设计是关键，包括分组方案怎么优化、点数（权重/分值）与点值怎么设定及基于怎样的导向性进行调整；最后，支付改革的全过程管理是核心。比如，医院如何实时了解掌握支付改革运行情况，如何做实做细特例单议，如何评价医院运行绩效，如何加强监管，如何做好信息公示等，每一环节都事关支付改革的最终成效。

　　整体来看，在上海，总额预算管理、DRG/DIP的支付设计这两部分，与支付改革的全过程管理，大概各占到一半的管理精力。

　　目前，上海区域总额预算编制方法，是将既往年度基金支出的合理部分作为基数，再综合考虑费用增长等因素，确定当年度区域总额预算。在基金有所保障的前提下，该方法能够较为准确客观反映当年的医疗费用趋势。

　　近三年，上海整体总额预算平均增速在12.7％左右。所以说，上海的支付改革不是“内卷”改革，是医保、医疗提质增效的改革，而不是控费为主的改革。从全国层面来看，大多数地区也均是如此，无非增速有多有少而已。支付改革是内卷改革的这一误读，有必要加以澄清。

　　分组方案大框架由国家医保局统一制定更新，其优化是一个循序渐进的过程，我们看到国家2.0版分组采纳了很多临床意见，较此前有明显完善。自明年1月1日起，上海按照国家统一要求，也会采用基于国家DRG/DIP2.0版的上海细分组方案，在保持国家409个核心分组（ADRG）统一的前提下，相对国家参考方案，上海DRG细分组1534组，应该是全国最多的，能较好体现上海医疗服务水平和医疗差异化较高的客观临床实际。

　　此外，我们认为，支付改革相对于其他改革而言，是一项根源性的改革，影响缓慢但深远。要承认医疗服务市场的信息不对称是客观存在的，以前只能为“治疗过程买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗服务不可比转为可比，这样就为基金主动的价值购买提供可能，但确实也会在一定程度上干预不同医生的决策主导权。

　　所以在推行过程实践中，确实也存在一些挑战，需要更加耐心、更加细致地做这项改革。

　　比如，我们一直在推行基于病种的费用标化比较，在全市收治例数靠前的病种中，选取一些各医院都会收治、历史费用较集中的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种区分药品费、耗材费、化验检查费等不同费用类别占比，我们计算了所有医院这几类费用的均值，然后就把这个均值作为标杆，把每家医院这几类费用进行比较，然后向医院公开。这些病种亏损的医院和相关医生一目了然为何亏了，医院院长有了管理抓手，医生看了也能接受，效果很好。

　　但这些都需要慢慢去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，形成较科学的评价体系，需要逐步完善。所以在运行管理评价方面用的精力应该是最大的，但我们觉得这是最应该努力的方向。

　　挑战之一，就是大家对DRG/DIP支付改革在认知和举措上还未能做到同频共振，对支付改革存在夸大误解。比如，限制天数、选择病人、控制次均等不合理行为，大家仍习惯于归因于支付改革下的控费结果。但换个角度思考，如果没有进行DRG/DIP支付改革，这些问题就不存在了吗？也不尽然。我们的体会是，支付改革乃至医保对于医院而言，也只是医院众多发展考核目标之一，大多数医院管理者都有自己的核心考量，只是在相互比较加以选择而已。

　　支付改革因为属于根源性改革动起来比较慢，也不能急于求成。要想通过支付改革引导医院高质量发展，还需要与卫健、财政、药监部门、医院、药企，甚至商保等相关方反复磨合。所以，上海自2019年启动DRG/DIP支付改革试点以来，一直坚持“小步走、稳步走、不停步”的策略，循序渐进地推进实施，行稳才能致远。

　　探索多元支付的深度融合

　　第一财经：目前，在一个医保统筹区内，同时开展DRG和DIP两种支付方式改革的地区只有上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点医院？这两种支付方式是否存在一定的衔接融合难题？

　　上海医保局相关负责人：目前，上海在三级医院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下医院推行按病种分值付费(即DIP)。两种支付方式并存的现状，有历史原因。

　　2019年5月，上海按照国家医保局部署正式启动DRG付费试点，首批选取瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型综合性三级医院，后面逐步扩展至所有三级医院。

　　2013年，管理上海三级医院的申康医院发展中心就建立了申康版DRG病例分组和病种难度评价方法，所以上海的三级医院对DRG不陌生，这就为在三级医院推行DRG付费打下很好的基础。

　　2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，目前已形成DRG打包支付与绩效评价双管齐下的整合体系，非常好地引导上海三级医院加强运营管理。

　　DIP试点与DRG几乎同期。2019年7月，上海在全国率先开展地方DIP付费试点，首批选择闵行、嘉定两区及新华、十院两家医院。2020年10月，国家医保局启动DIP付费国家试点，上海作为试点城市参加。逐步将DIP付费扩展至所有二级以下医院。

　　迄今，上海已完全实现DRG/DIP付费全覆盖，医院覆盖全部有住院服务的医院约520余家，付费病种总体覆盖率为95.6%，结算基金覆盖率达到92.3%。自2023年起，我们就把除了分组方案以外，DRG/DIP所有付费环节都进行了统一。自明年起，上海将采用国家2.0版的本地细分组方案，DRG分组1534组，DIP核心分组8802组。

　　在一个统筹区，两种支付方式并存，确实会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付方式可能会对同一阑尾炎病例产生不同的付费结果，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组方案上的差异，源于不同分组规则下的患者不一样，其存在具有客观性，但也可能会诱导产生医疗服务上的选择差异，未能体现真实医疗服务的合理补偿。

　　此外，DRG/DIP的技术关键名称，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就本质而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低费用等，在区域总额点数法管理下，又多了点数、点值等概念，对各省市，尤其对上海同时推行两种方式产生了不小的误导。目前我们已经统一表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

　　前面说过，DRG/DIP对支付改革来说，只是一个付费具体工具，DRG和DIP各有优劣，都需要不断地完善。

　　具体来说，DRG的分组较少较粗，在新技术、创新药械飞速发展和应用较快的当下，以历史数据为主的DRG现有分组技术方案可能无法很好地适应，需要加以完善，适度提高分组数量；

　　DIP分组明显更细，但分组太多又趋近于按项目付费，大大增加管理难度，也很有可能产生过度的服务选择诱导。

　　上海自开展DRG/DIP综合试点以来，已在国家医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP衔接融合可行性研究。从全国而言，各地分别推行DRG或DIP，对支付改革提高统筹层次，乃至全国统一不利。

　　近期，上海有望率先探索出一条综合DRG和DIP各自优势，分组组数适中，既能符合临床实际需求，又便于支付管理的DRG/DIP融合分组方案。

　　总体思路是：先利用DRG进行分组，分组效能不好的组再用DIP方式进行细分。

　　目前上海的DRG2.0方案就是基于上述思路而形成的。前期我们已经把方案拆分成42个专业，交由上海13位全国两院院士、29位全国或上海专业主委或副主委牵头进行了临床论证，专家总体认为比较符合临床实际，具备可行性和先进性。后面我们将加强评估，为国家创新建立具有中国特色、符合中国实际、按病种支付新模式积极提供上海经验。

　　此外，尽管DRG/DIP付费可以覆盖上海90％左右的住院病例，但仍有例外情景。

　　比如，针对精神、康复及护理类服务长住院病例、中医优势病种等，上海均根据其服务特性制定了不同的支付单元模式。同时，也允许一定比例的按项目付费。

　　多种支付单元相互衔接也非常重要，上海在区域总额预算的框架下，采取点数法，将多种支付模式均转化为对应的点值，以推动多元支付单元的深度融合。

　　接下来，我们希望逐渐弱化将医院定性为DRG/DIP机构或中医优势病种机构、床日机构的思路，更关注于医院实际提供的不同类型服务并赋予不同的、适宜的支付单元价格。此番做法下，医院将凭借专科特色的医疗服务来得到合理补偿。

（文章来源：第一财经）

(原标题：改革不是“内卷”，要让医院医生得到合理补偿｜十问上海医保支付方式改革之一)

(责任编辑：43)