2人因实验室事故窒息死亡，调查报告公布！总裁等多人面临处罚

　　本月（9月）初，北京经济技术开发区政府官网发布了一则《经开区“6·3”亡人事故调查报告》。报告显示，2025年6月3日，北京经济技术开发区的康龙化成（北京）新药技术股份有限公司发生一起亡人事件，造成2人死亡。

　　据悉，康龙化成（北京）新药技术股份有限公司于2004年成立，所属行业为“医学研究和试验发展”，经营范围包含：药用化合物、化学药、生物制品、生物技术的研究与开发；提供技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术培训；货物、技术进出口业务。

　　报告称，经调查，结合现场勘察、人员笔录、资料查阅，综合分析判断得出以下推断：

　　2025年6月2日19时许，井某学、郭某按照工作安排到达工作岗位负责夜班实验生产操作工作。按照实验进度，当晚的工作内容，两人需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录，并将抽滤罐、母液接收罐等装置安装完毕，准备为当晚后续的抽滤实验进行准备。

　　22时许，井某学、郭某在纯化间1内对柔性隔离器内的抽滤罐进行滤布安装。 安装完毕后返回二层休息室。

　　24时，研究实验室研究员刘某京查看完100L搪瓷反应釜PDM-RT-24内物料状态后，告知井某学、郭某，搅拌保温要继续进行，持续过夜，并每2小时记录温度。因此，井某学、郭某停止了柔性隔离器等安装工作。

　　6月3日凌晨5时30分许，刘某京与郭某前往纯化间1查看100L搪瓷反应釜PDM-RT-24情况，并告知郭某，白班前准备好柔性隔离器等装置的安装工作，做好抽滤前的准备工作。

　　清晨5时47分，井某学、郭某共同进入纯化间1开始作业。井某学、郭某将柔性隔离器等设备安装完毕后，其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境，同时进行了抽滤器密封性实验，当抽滤器压力表出现掉压状态时，确定抽滤器密封性有问题。

　　随后其中一人关闭氮气阀1，将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气，具体时间无法确定，释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。

　　氮气释放后，两人进入柔性隔离器对抽滤器进行检查，蹲下使用剪刀对抽滤器螺口进行重新紧固。

　　随后，两人因缺氧导致身体不受控制，后仰躺在隔离器内部。

　　6月3日，放大实验室白班生产操作员刘某伟早上7时50左右到12号楼2层员工休息室，未发现前一天夜班生产操作员郭某、井某学，于是前往纯化间1。

　　进去后发现郭某、井某学头部朝南平躺在柔性隔离器内，身穿隔离服。井某学躺在靠近反应釜的一侧，郭某躺在另一侧。郭某脸部靠着井某学肩膀位置，左手在井某学上半身放着。井某学脸色发白，郭某嘴唇发紫。

　　刘某伟分别将两人头部挪出柔性隔离器后用走廊电话进行呼救。随后二楼人员赶往现场进行施救，过程中拨打120电话。

　　7时51分市急救中心接报后，立即调派2辆急救车前往现场进行救援。8时03分急救车组到达现场后，立即对井某学、郭某进行检查并抢救。

　　井某学、郭某均为平躺位，神志丧失、双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏消失，呼吸停止，心音消失。心电图提示心室停搏。医护人员现场给予患者胸外按压、肾上腺素静脉注射、心电监护等抢救措施。8时37分，心电监护心室停搏，车组医生向单位负责人交代病情，单位负责人表示理解，停止继续抢救，交于民警处理。

　　据悉，死者郭某，男，37岁， 河北人，中专学历。与康龙化成签订劳动合同，安排从事研发部门的研究员岗位，实际为放大实验室生产操作员，从事康龙化成公司实验工作6年。死亡原因为缺氧窒息死亡。

　　死者井某学，男，38岁，北京人，大专学历。与康龙化成签订劳动合同，安排从事研发部门的研究员岗位，实际为放大实验室生产操作员，从事康龙化成公司实验工作8年。死亡原因为缺氧窒息死亡。

　　事故发生后，康龙化成公司成立了善后工作小组，并委派相关领导及员工组成陪护组、家属生活保障组，专人24小时全程陪同家属办理相关事宜。郭某家属、井某学家属都不同意公安部门对其进行尸体解剖分析鉴定。家属对死亡原因无异议。

　　调查报告称，事故直接原因为：郭某、井某学作为放大实验室生产操作员，安全意识淡薄，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

　　间接原因为：康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位，造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

　　调查报告称，郭某、井某学对事故发生负有直接责任，鉴于责任人在本次事故中死亡，因此不再追究其责任；建议对公司主要负责人、总裁兼首席运营官楼某强处上一年年收入40%的罚款；对公司中国区生产副总裁、分管安全生产的副总裁、放大实验室生产总监等另外9人做出责任认定，并建议罚款；建议对康龙化成公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

　　作为一家医药外包公司，康龙化成提供从药物发现到药物开发的全流程一体化药物研究、开发及生产服务。2025年上半年，康龙化成营业收入达到64.41亿元，在A股医药外包板块中，收入仅次于药明康德，位列第二位置。

　　这起事故也给行业敲响了安全警钟。此次调查组也要求事故相关责任单位务必要全面迅速排查事故隐患，在人防、技防、物防“三防”上加强排查隐患，做到即查即改，严禁类似事故再次发生。

　　（综合南方都市报、第一财经）

（文章来源：上观新闻）

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