19种创新药“入编”商保目录 险企仍面临定价、合规等挑战

　　12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务。

　　而在稍早前的12月7日，国家医保局与人力资源社会保障部联合发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《商保创新药目录》），并宣布将于2026年1月1日起正式实施。

　　然而，政策落地对保险赔付来说并非坦途。对于商业保险机构而言，仍然面临着如何将《商保创新药目录》转化为具体的产品责任？如何解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题？

　　仍面临定价、风控与合规三重挑战

　　首版《商保创新药目录》共纳入19种药品，精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域。包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物。

　　这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保。例如，复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液等CAR-T产品，此前高昂费用一直是市场放量的核心障碍。

　　《商保创新药目录》的发布，标志着商业健康险在破解创新药可及性与可负担性难题上迈出了关键一步，为产品创新提供了重要基础。然而，在资深从业者迈伦看来，将《商保创新药目录》从纸面转化为市场可行的保险产品，保险公司仍需克服定价、风控与合规的三重挑战。

　　在实际业务端，险企正面临如何将这19种药品合规、高效地纳入产品的具体挑战。

　　首先是定价的合理性。精准的保险定价依赖于详实的数据，包括：特定药品的潜在患者数量、疾病发生率、平均治疗周期、用药依从性以及真实的疗效评估指标。迈伦向21世纪经济报道记者表示，这些关键数据目前主要掌握在药企（临床试验数据）和医院（真实世界数据）手中。如果保险公司需要逐一向18家药企“索要”这些核心数据，其真实性、完整性和标准化都将面临巨大挑战，从而严重影响精算模型的准确性和产品的可持续性。

　　其次是风控问题，此次目录纳入了两款阿尔茨海默病（AD）治疗新药，这引发了行业对“逆选择”风险的高度关注。迈伦透露，AD药物具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20-30万元）的特点。此前某地惠民保纳入AD创新药后，赔付率一度超过200%。这警示险企在设计产品时，必须建立严格的适应症审核机制，并密切关注潜在的赔付穿底风险。

　　最后是资金往来的合规挑战。如何建立透明、合规的资金流转路径，是险企与药企合作中必须解决的问题。

　　一站式清分结算或将打破数据壁垒

　　商业健康险要真正成为创新药支付的有力一方，除了解决“保什么”（目录问题），还必须攻克“怎么赔”和“怎么控费”的核心技术壁垒。而在这一维度上，全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，既是利好也是挑战。

　　数据孤岛长期以来是制约商业健康险发展的瓶颈。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受21世纪经济报道记者采访时表示，通过数据共享实现同步结算，能简化理赔流程，提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据，支持风控优化。

　　然而，在实际推进中，保险业对“一站式结算”的具体路径仍存顾虑。目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式。

　　迈伦向记者直言，如果结算过程是一个“黑箱”，保险公司虽然实现了快赔，但因无法获取底层数据，将面临两重困境：一是当客户对理赔金额有异议时，保险公司因手无数据无法解释；二是金融监管总局对保险公司有明确的数据报送要求，“黑箱”模式下险企可能无法满足合规报送义务。

　　因此，打破数据壁垒不能仅停留在“算账”层面。行业普遍期待，在确保个人隐私授权的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，帮助险企识别带病投保、监控超适应症用药，从而建立起真正的风控闭环。

　　目前，上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效。上海市明确提出，卫生健康部门、申康中心要在大数据共享、创新药械入院等方面支持商业健康保险发展。全国医疗保障工作会议的定调，意味着这一地方经验有望加速向全国推广。

　　鼓励险资做创新药“耐心资本”

　　除支付端，政策还引导保险资金向产业链上游延伸，重塑险资在生物医药产业中的角色。全国医疗保障工作会议明确提出，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模。

　　龙格认为，此举旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本”。创新药研发周期长、风险高，与保险资金追求长期稳健回报的属性具有天然契合度。

　　目前，险企已有相关实践。金融监管总局披露的信息显示，头部险企正通过设立大健康产业基金加速向医疗产业链渗透。中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业。太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家。

　　此外，人保集团旗下基金及太平医疗健康基金也纷纷入局，定向支持了多家创新药及相关产业链企业，为医药创新注入了长期稳定的资金活水。

　　中国人寿集团旗下国寿健投公司所属国寿股权公司相关负责人向21世纪经济报道记者表示，保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重。国寿股权公司称，支持创新药发展，特别是针对重大疾病或罕见病的药物，改善患者治疗选择，提升社会整体健康福祉水平。与此同时，投资创新药也可以带来财务回报，为险资优化资产配置、增厚收益提供重要来源。此外，通过投资整合医疗资源，推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围，不仅有利于为创新药提供更好的支付环境，也可以提供更好的保险产品。

　　然而，迈伦也指出，险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性。面对创新药研发的高风险，以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企在实际操作中仍持审慎态度。

　　据了解，创新药研发存在“三个10”难题：平均只有10%的研发项目能成功、研发周期长达10年左右、需投入10亿级资金。

　　因此，北京群畅健康管理应用技术研究院研究员袁野向21世纪经济报道记者指出，创新药的高风险、高投入、高利润属性与保险产品的设计逻辑有结构上的矛盾。其次，创新药市场的体量与保险机构进行投资决策的风险成本不对等。

　　但同时，袁野也表示，在政策引导下，国有保险公司会进入大型医药集团的股东行列，以降低投资风险，但对更具活力的中小创新医药企业、独立新药研发机构等，保险资金将依旧保持审慎。未来将在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域，出现大量险资投资项目。

（文章来源：21世纪经济报道）

(原标题：19种创新药“入编”商保目录 险企仍面临定价、合规等挑战)

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