防范保险欺诈案件风险监管预警：加强异地就医核赔管控

　　记者近日从业内获悉，近期，国内有保险公司内部稽核时发现，城乡居民大病保险业务(下称大病保险)个别异地就医大额赔案，存在患者不同、病种不同，但住院费用清单雷同的情况，疑似保险欺诈。

　　经保险公司外调取证，赔案所涉患者无住院诊疗记录。目前，犯罪嫌疑人已向公安机关自首，案件侦办正在进行。该案中，存在嫌疑人内外勾结，利用公司内部管控漏洞诈骗大病保险基金的情况。因此，监管部门近日下发通报称，各保险公司应密切关注此类案件风险。

　　通报还原了此案的具体案情：某保险公司社保部员工李某，在案发前历任案件资料收集、案件理算、医院驻点等岗位。从初步调查的情况看，在过去的两年里，李某伙同他人从不法分子处购买该省居民的银行卡及配套信息后，将相关人员作为目标被保险人。

　　同时，李某联系制假团伙伪造异地定点医疗机构结算凭证、医疗费用清单、病历资料、城乡居民医疗保险费用报销打印单、医保卡等资料；编造虚假赔案15笔，涉及金额318.23万元。

　　这宗欺诈案件带来的风险警示是，保险公司的理赔管控体系失效，从而让嫌疑人有机可乘，利用职务便利诈骗大病保险基金。这暴露出这家保险公司六大问题：制度执行流于形式，内部稽核制度缺失，异地核查机制不健全，赔案复核有名无实，理赔回访存在缺陷，系统对接滞后。

　　此外，保险公司相关大病保险业务的服务人员数量少、医学专业背景人员匮乏、上级公司疏于管理等因素，也是间接诱发案件的因素。

　　“大病保险是一项政策性业务，属于基本医疗保障范畴。”一家保险公司大病保险业务负责人分析称，上述案件是典型的利用保险公司管控漏洞、内外勾结实施的保险欺诈案件。

　　监管部门在通报中明确表示，各保险公司要切实加强理赔管控，维护大病保险基金安全，守住百姓的“救命钱”。

　　首先，应完善业务管控制度。要将大病保险定位于特殊的业务门类，制定独立的流程制度，标准要高、规定要严，确保制度覆盖全部流程环节。

　　其次，严格制度执行刚性。要狠抓制度执行质效，特别关注不相容岗位分离、分级核赔、交叉核赔等关键制度。要科学设定理赔岗位职责，确保岗位间实现内部监督制约，严格禁止账户混用、权限代用等问题。此外，要提高被保险人银行账户和代为收款银行账户等敏感信息保全的审核层级，实现被保险人信息与赔款支付信息的自动稽核。

　　同时，发挥机构网点优势。商业保险公司分布广泛的机构网点为异地稽核提供了便利，是承办大病保险业务的重要优势。要在保险公司内部做实异地调查协作机制，研究建立有关成本费用分担和奖惩机制，提高异地调查的时效性和准确性。

　　此外，应筑牢案件防控防线。要加强大病保险理赔的内部稽核，定期核查关键环节、高风险领域，对重大疑难赔案实现事后稽核“全覆盖”。要加强理赔岗位人员警示教育与合规培训，提高风险识别能力和合规执业理念。要用好案件责任追究手段，精准认定责任、严肃问责措施，惩戒一人、教育众人。

（文章来源：上海证券报）

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