国家医保局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》 保健药品不得纳入基本医保

　　国家医保局日前正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，自2020年9月1日起施行。办法明确了保健药品、预防性疫苗和避孕药品等药品，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品不得纳入《药品目录》。

　　按照办法的规定，国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。

　　国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。

　　省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理，制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施，负责《药品目录》的监督实施等工作。各省(自治区、直辖市)以国家《药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。

　　办法还明确，原则上《药品目录》不再新增OTC药品。

　　释疑1 哪些药不能进医保？

　　含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品等不纳入医保

　　办法明确，纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药)，以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》。

　　办法明确了不纳入《药品目录》的几类药品，包括主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；预防性疫苗和避孕药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等。

　　同时，被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；被有关部门列入负面清单的药品；综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；以及通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品将直接调出《药品目录》。

　　另外，在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；临床价值不确切，可以被更好替代的药品；以及其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品，经专家评审等规定程序后，可以调出《药品目录》。

　　释疑2 医保药品如何支付？

　　除中药饮片外，新纳入目录的药品同步确定支付标准

　　办法明确，建立《药品目录》准入与医保药品支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

　　独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。非独家药品中，国家组织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。

　　执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

　　中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

　　办法还对谈判药、仿制药的支付标准作了规定。原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物(仿制药)上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。协议期满后，如谈判药品仍为独家，周边国家及地区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围，或虽然调整了限定支付范围但对基本医疗保险基金影响较小的，根据协议期内基本医疗保险基金实际支出(以医保部门统计为准)与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整支付标准，并续签协议。

　　不纳入《药品目录》的药品

　　1 主要起滋补作用的药品

　　2 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品

　　3 保健药品

　　4 预防性疫苗和避孕药品

　　5 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品

　　6 因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品

　　7 酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等

　　8 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品

　　经专家评审后直接调出《药品目录》的药品

　　1 被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品

　　2 被有关部门列入负面清单的药品

　　3 综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品

　　4 通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品

　　5 国家规定的应当直接调出的其他情形

　　经专家评审后可调出《药品目录》的药品

　　1 在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品

　　2 临床价值不确切，可以被更好替代的药品

　　3 其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品

　　医保用药支付程序

　　符合五种情况时，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，可由基本医保基金支付。具体情况包括：

　　1 以疾病诊断或治疗为目的

　　2 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围

　　3 由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外

　　4 由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱

　　5 按规定程序经过药师或执业药师的审查

（文章来源：新京报）

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