2022年惠民保整体发展画像： 省市统筹、“一城一险”趋势明显 医保目录外报销比例偏低

　　自2015年惠民保在深圳推出试点，并在2020年迎来全面发展期，产品的发展定位、走向，一直以来都备受业内人士的关注。

　　记者从业内获悉，近日，由湖南大学保险精算与风险管理研究所编制的《“惠民保”产品研究蓝皮书(2022)》(下称《蓝皮书》)正式发布，对当今城市惠民保的发展现状、产品特点、发展问题及运营建议等进行了全方位的分析。

　　《蓝皮书》表示，自城市惠民保试点以来，产品先后经历了萌芽期、蓬勃发展期的阶段，截至2022年9月，城市惠民保已覆盖我国28个省份及直辖市，涵盖133款在线产品。

　　经过好几年的发展，如今惠民保已逐渐形成“省市统筹、一城一险”的发展模式。与此同时产品免赔门槛降低、产品保额标准提高，普惠程度获得提升。但在目前，产品依然存在免赔额度高居不下、目录外报销偏低、信息披露不足等问题，阻碍了惠民保产品的可持续发展。

　　《蓝皮书》指出，地方政府可进一步规范惠民保产品的信息披露、合理降低产品的免赔额设置、拓宽目录外保障责任、科学制定特药清单，并进一步丰富产品的增值服务，推动城市惠民保的可持续健康发展。

　　由“一城多险”向“省市统筹”“一城一险”模式转变

　　自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，“惠民保”已先后经历了萌芽期、蓬勃发展期。截至2022年9月，惠民保已覆盖我国28个省份及直辖市，并发展出133款在线产品。

　　《蓝皮书》指出，经过好几年的发展，城市惠民保在2022年以来已逐步呈现出“省市统筹、一城一险”的趋势，有效改善了过去“一城多险”的现象。

　　导致这一改变的，一方面是由于同一地区部分惠民保产品的停售。比如说东莞市的南粤全民保和东莞市民保都已停售，现仅剩莞家福一款惠民保产品。另一方面，则是同一地区不同惠民保产品的合并，成为一个统一产品来销售。比如说宁波的天一甬宁惠保，它由原宁波市民保与甬惠保合并而来。

　　《蓝皮书》认为，此前的“一城多险”的问题，影响着“惠民保”的可持续发展。如果两款产品的价格、保障内容不相同，就会吸引健康人群购买价格更便宜的产品，而身体状况不佳的人群选择价格更高、保险责任更充足的产品，这将导致后者的“死亡螺旋”(简单理解，即是投保人群里面非标体占比日渐增多，产品赔付率不断攀升，承保险企由于无法承担赔付压力而最终选择停售产品)更快产生，这对于“惠民保”的可持续发展无疑是不利的。

　　但若两款惠民保产品的价格和保障责任相差无几，那么就会导致不同的承保公司之间的激烈竞争，这对于营造良好的市场秩序也有负面影响。为此，想要营造更好的市场环境，让惠民保更好地可持续发展，实现“一城一险”的统筹很有必要。

　　而《蓝皮书》也预计，未来在各省市地区，统筹趋势会继续发展。

　　住院及特殊门诊免赔额有所降低，保额标准提高

　　除了“一城一险”统筹趋势越发明显以外，《蓝皮书》指出，2022年城市惠民保的另一较为明显的趋势，就是产品免赔门槛有了一定的降低。

　　截止2022年9月，全国各地惠民保产品的住院及特殊门诊的免赔额在0.5万元到2万元之间分布，且呈现下降的趋势。具体而言，2022年免赔额为2万元的惠民保产品占比为51%，2021年降低了32个百分点；免赔额为1.4万元的惠民保产品占比为20%，比2021年上升了12个百分点。

　　《蓝皮书》表示，这一趋势，对于投保人而言是有利的，对于政府而言，惠民保产品赔付率的提高也更能成为政府所需要的具有“普”和“惠”特点的普惠型商业健康险产品。

　　此外，2022年惠民保产品的保额标准也有所提高，其中，总保额为300万元的产品最多，占比达到26%，其次为总保额200万元的产品，占比25%，最后是总保额为400万元的产品，占比达到10%，比2021年提高了7个百分点。

　　《蓝皮书》认为，虽然2022年惠民保产品的整体免赔额度有了一定的降低，但就对被保人而言，免赔额设置依然偏高。据统计，目前大部分地区的惠民保产品，赔付率不足50%，并不能完全体现“惠民保”产品“惠”的意义。

　　对此，《蓝皮书》建议，可以参考部分地区将免赔额设置成大于或等于大病医保起付线5000元的设计，这样能够天然区别大病医保和惠民保的赔付顺序，方便理赔操作的同时兼顾保险成本。若保险公司在兼顾保险成本时，将医保内责任设置在大病医保的免赔额以下，那么，就需要在理赔条款中明确两种保障的顺序，避免对惠民保产品的运作带来其他压力。

　　医保目录外报销比例偏低、保障不足问题亟待改善

　　作为一款普惠型商业健康保险，惠民保的定位，应该是作为补充商业医疗保险，保医保之不保。

　　但从2022年的惠民保产品来看，医保目录外的报销比例依然偏低。在区分医保内外的惠民保产品中，医保目录内，报销比例80%以上的产品占比53%左右，而在医保目录外，报销比例80%以上的产品仅占15%，占比最大的为报销比例50%的保险产品，其次是报销比例为70%的产品。

　　《蓝皮书》认为，如何确定医保外的保障边界是当前保险公司需要重要考虑的内容之一。一方面，如果盲目增加医保外的医疗服务项目，可能会加剧惠民保产品的理赔风险，同时还可能出现过度就医等浪费医疗资源的现象。另一方面，对医保外医疗费用报销的保障需求，会是惠民保客户最主要的需求之一，也是政府参与的主要动力之一。因此，保险公司应合理制定医保外的责任及报销比例，在坚守风险底线的同时，充分体现对医保的补充作用。

　　除了提高目录外报销比例外，《蓝皮书》提出，也可以对医保外保障的医疗服务项目制定合理的商保目录并对其进行积极管理，适当纳入创新药物、疗法。在特药报销方面，将创新药品纳入特药清单，并根据各地区当地疾病特点定向制定特药清单。

　　此外，还可以进一步丰富增值服务。比如广州穗岁康增值服务对指定病种筛查人均补贴 100 元，珠海大爱无疆增值服务免费提供一次“五癌”专项筛查。可以考虑“保险+服务”的形式，将健康管理服务供给到不同群体，从价格优势向价值优势转型。

　　“不论是惠民保还是商业保险，都要更加考虑消费者的体验，而不仅仅是提供一个费用补偿”，慧择保险经纪战略发展部总监马潇表示，惠民保产品设计要充分考虑消费者在诊前、诊中、诊后的场景，为消费者提供更为便利的服务。比如诊前导诊，避免挂号不对症，提升消费者体验和诊疗效率；对老年人提供陪诊服务；提供诊后费用报销直付服务、诊后随访服务等。

（文章来源：21世纪经济报道）

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