破除“数据孤岛” 实现医保商保双向赋能 ——解析中国人寿寿险上海市分公司 “全场景数智理赔体系”样本

　　2025年是“十四五”规划的收官之年，也是为实现“十五五”良好开局打牢基础的关键之年。聚焦医疗健康方面，随着“健康中国”战略深入推进，国家持续发力解决群众反映突出的“看病难、看病贵”问题，因此政府部门正通过不断释放政策红利，因势利导地推动商业保险担当起缓解医疗压力的重任。

　　政策发力的同时，行业之间的联动已经如火如荼。中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（以下简称：中国人寿寿险上海市分公司）积极响应上海市医疗保障局等七部门联合印发的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，推出全国首家开通医保商保门诊直赔服务，实现上海市医保与商保门诊同步结算，为客户带来无需申请理赔、院端收费即秒级全流程无人工理赔结案的革命性体验。

　　打通全市医院、医保数据和商保理赔实时联动，开启“互联网+医疗+保险+人工智能”自动化理赔作业模式，中国人寿寿险上海市分公司的这一实质举措，在上海保险业内起到了积极的创新示范带头作用，背后则是其强大的科技实力和过硬的理赔能力的体现，更是为做好金融“五篇大文章”、践行健康中国战略、为多层次医疗保障体系建设提供了实践支撑和现实探索的重要载体。

　　破除“数据孤岛” 解决民生痛点堵点

　　从国家战略看，“健康中国”正在深入推进。“十四五”全民医疗保障规划鼓励保险公司开发与基本医保相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。

　　从行业政策看，2024年9月，保险新“国十条”出炉，明确提出“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”等一系列具体要求。地方政府也愈加关注和重视医保商保双向赋能的积极作用，多地已有相关政策出台。以上海为例，2024年6月27日，上海市医保局召开医保推进医疗机构优化商业健康保险理赔工作启动会，作为上海保险市场的“领头羊”，中国人寿寿险上海市分公司成为试点单位，全面启动医保商保直赔项目建设。同年7月26日，该试点率先在瑞金、华山、华东、肺科医院试点上线；9月30日，上海市12家三甲医院正式上线。同年10月25日，上海市医疗保险事业管理中心下发文件，鼓励全市医保定点医院积极接入，实现“从点到面”的突破。

　　在“以人民为中心”理念指引下，保险理赔服务正在从“难不难”向“好不好”转变。客户满意的衡量标准不仅要赔得到，还要赔得快、赔得好，理赔不仅要有速度，更要有温度。而该试点项目的启动，依托上海医保实时结算系统和上海保交所搭建的医保商保直赔服务平台，打通了医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，实现医保商保同步结算，为客户提供免资料无需申请的一站式直赔服务，切实改善客户体验，真正解决民生痛点堵点。

　　从具体模式来看，在该试点中，中国人寿寿险上海市分公司以“互联网+医疗+保险+人工智能”为建设指引，将医保数据和无人工理赔作业模式有机结合并贯穿始终，构建起全覆盖、多层次、便民化的数智理赔服务体系，为客户提供覆盖上海二级以上医院的“医保商保门诊直赔”、全市医保定点医院的免材料（免病历、免发票等）“一码通赔”快赔及线上自助全流程无人工理赔等高质量服务。

　　科技数智赋能打造“上海样本”

　　该试点项目是上海市医保局、上海金融监管局、上海保交所和中国人寿寿险上海市分公司做好“五篇大文章”的一次成功实践。通过科技赋能、优化多触点顺畅衔接，打造了客户授权在先，就医付费时即赔的商保直赔流程，合规且流畅地实现理赔前置化。

　　其中，上海市医保局牵头打通全市医院、医保数据和商保理赔实时联动，是上海医保局领先于全国的一项创新举措。而基于上海随申办保险码平台开展医保商保直赔是上海金融监管局领先于全国的一项创新举措。中国人寿寿险上海市分公司则凭借强大的科技实力和过硬的理赔能力在同业中首家实现医保商保直赔服务，引领了上海保险业直赔服务的先潮。

　　打造“上海样本” 的背后，离不开中国人寿寿险上海市分公司近年来在科技金融、数字金融上的发力。自2023年12月15日中国人寿寿险上海市分公司实现首例全流程无人工理赔作业以来，该模式已贯穿全场景全量理赔，实现理赔“医保数据+智能处理”全自动极速作业模式，真正实现了7*24小时不间断理赔服务，开创了行业新做法，在行业内具有较强的示范引领作用。

　　2024年，中国人寿寿险上海市分公司大力推进全流程无人工理赔模式，全年智能化审核赔案达146.09万件，理赔效能提升51.59%。开创居保大病线上智能理赔模式，全流程理赔平均时效2.66天，理赔效率提升59.08%，客户体验持续优化。

　　中国人寿寿险上海市分公司通过科技创新赋能运营服务，更快捷地对客户需求做出准确的响应，打破时间、空间的限制，攻破了理赔过程中最耗时、费力的医疗票据结构化采集、医疗责任精准匹配等数百项行业难题，攻克280余项技术难点，在线上自助理赔全链路处理过程中，构建了以理赔智慧大脑为中央处理器的智能调度、智能识别、智能审核体系，进而实现业务的智能流转作业、风险的智能识别管控以及模型的自我迭代学习。在理赔智慧大脑的统筹指挥下，中国人寿寿险上海市分公司理赔案件初审、处理、审批环节效能均大幅提升，并实现部分案件在客户线上报案申请后，全流程无人工参与即可结案支付。

　　具备行业应用价值为降本增效创造更大空间

　　随着保险业务量逐年增长，理赔服务作业量和成本亦在逐年增长。在报行合一监管大背景下，保险公司如何通过科技赋能，数智化转型降低后台运营成本已迫在眉睫。通过建立全场景覆盖的“全流程自动化理赔服务”作业模式，将实现理赔服务品质提升与运营服务降本增效。

　　基于此，中国人寿寿险上海市分公司“全场景数智理赔体系”的构建，具备行业应用价值和可借鉴意义，不仅可以大大提高客户理赔的便捷度和体验感，更能为商业保险公司降本增效创造更大空间。因此，无论对上海市场保险同业、还是全国推广，都提供了医保数据和商保互通的上海方案和上海智慧，具有全国性推广价值，是保险数字化转型迈出的重要步伐。

　　业内人士表示，通过科技赋能保险理赔作业，打通财政、医保、医院和商保理赔间数据安全性流动壁垒，具有划时代意义，将不仅对理赔端客户体验、公司运营管理产生根本性变革，更可在产品端等其他领域创造更多精准合作的可能。

　　下一步，中国人寿寿险上海市分公司将重点做好三方面工作：一是做好客户培育和使用推广。未来将考虑逐步规范和结构化团险保单设定方案，最大化实现判责和理算的自动化处理，发挥医保数据赋能商业理赔快速结案的优势。二是扩大医保商保直赔覆盖医院。为扎实做好金融“五篇大文章”，将配合上海医保局、上海金融监管局以及上海保交所关于医保商保直付推广工作的安排，尽快推进全市三级、二级医院医保商保直赔服务的全覆盖，送惠于民。三是扩大直赔服务项目和内容。为发挥中国人寿“头雁”作用，将逐步扩大医保商保直赔的服务项目和范围，进一步建设住院直赔、主动赔等系统功能，使商保理赔从传统的“我要赔”转型升级为“主动赔”，重新书写商业保险理赔的温度与速度。

　　科技赋能下，创新永无止境。中国人寿寿险上海市分公司还将加快建设医保数据赋能全场景、多层次服务模式落地，继续打造更多“上海样板”，为中国人寿全系统在用好全国医保数据赋能商业健康险发展，更好发挥保险在多层次支付体系中的补位作用，提供上海案例和示范，以数字保险创新带动行业数字化转型，为推进保险业高质量发展做出更大贡献。（CIS）

（文章来源：上海证券报·中国证券网）

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