国家医保局解读医保基金监管新规：为欺诈骗保“划红线”

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护好医保基金安全有着重要意义。国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起施行，进一步细化基金监管“红线”。

　　为什么要出台细则？细则有哪些内容？国家医保局3月31日召开新闻发布会进行解读，回应社会关切。

　　提高基金监管精细化水平

　　“近5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，基金监管工作成效显著。”国家医保局副局长黄华波说，与此同时，医保支付方式改革、长期护理保险制度推进等也带来了新的监管课题，医保基金监管执法实践中面临的问题和困难也有待解决。

　　此次即将施行的细则共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的进一步完善，为基金监管提供操作性更强的法律制度依据。

　　比如，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，细则明确了基金损失的认定、基金损失时点的认定以及基金损失的计算方法等。

　　医保基金监管涉及协议处理、行政处罚与刑事追责等多个环节。黄华波说，针对其中存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，细则明确权责边界和衔接流程，提升医保基金监管的效能和法治化水平。

　　在处罚方面，细则坚持宽严相济，杜绝“一刀切”，明确了轻微不罚的适用标准、首违慎罚的处理方式。如初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

　　重点打击两大类骗保行为

　　国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次细则将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保的问题和倒卖药品、非法买卖“回流药”等问题。

　　细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

　　对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可按欺诈骗保予以处罚。

　　针对“回流药”乱象，细则作出清晰界定，比如参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可认定为转卖药品行为。

　　倒卖“回流药”的药贩子等职业骗保人如何认定？顾荣说，对于个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，可以认定以欺诈骗保为目的。

　　“一名参保人同时手持十余张医保凭证到定点医药机构就医开药，定点医药机构工作人员发现明显异常后，仍不核对身份信息或做其‘帮手’的，也可以认定为骗保。”顾荣说，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

　　此外，细则还细化明确了个人有关违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、享受他人医保待遇、出租本人医保凭证并非法获益、虚构事实骗取各类医保待遇等。

（文章来源：中国证券报）

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