《上海市医疗保障条例》实施后，上海市首例医保基金追偿案落槌

　　在东方财富看资讯行情，选东方财富证券一站式开户交易>>

　　医保基金被称为是老百姓的“看病钱”“救命钱”。3月25日，上海市浦东新区人民法院（下称“浦东法院”）陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（下称“医保中心”）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷案。

　　合议庭当庭作出一审判决：涉案医疗费4万余元是受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。

　　据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

谁来支付医保基金垫付的4万余元？

　　案件源于2021年7月的一起交通事故。当时，出租车公司员工汪某驾驶车辆与行人赵某发生碰撞，赵某受伤。经认定，汪某负事故全部责任。赵某住院治疗产生近15万元的医疗费，其中4万余元由医保账户统筹支付。其余部分由赵某自行支付。之后，赵某起诉出租车公司和保险公司，法院判决保险公司赔偿赵某16万余元，出租车公司前期预付的5万元及应赔偿的4000余元也在该案中结算，双方均履行判决。赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。

争议四大焦点

　　庭审中，各方围绕四大焦点展开辩论：首先，两被告是否应当返还医保基金先行支付的医疗费？其次，涉案医疗费与被侵权人因交通事故造成的伤情是否具有关联性？再次，原告起诉要求两被告返还案涉医疗费是否超过诉讼时效？最后，追偿范围的认定及被追偿人各方责任的承担？

　　原告认为，医保基金管理部门难以实时知晓费用产生原因，应从知道权利受损时起算时效，且前案判决中两被告未对相关费用关联性提出异议。

　　出租车公司辩称，4万余元医疗费均用于治疗赵某自身疾病，与交通事故并无直接因果关系，医保中心的诉请缺乏证据支撑和法律依据。医保基金已支付的钱款是国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，不应由该公司承担。

　　保险公司则认为，该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。同时，医保中心起诉已经超过了三年诉讼时效。

　　案件判决后，本案审判长、主审法官、浦东法院副院长毛海波表示，在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限。

　　“我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。”

“首案”具有示范意义

　　医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，在涉第三人责任侵权案件中，常出现先行垫付情况。依法律规定，医保基金先行支付后有权向第三人追偿，但实际追偿工作困难重重，例如信息不对称、人力物力投入大、缺乏操作细则等问题。

　　浦东新区医保中心主任倪政韦介绍，当前医保基金监管工作借助高院的数据系统，通过信息比对发现了不少涉及医保基金垫付的案件。具体流程是，高院数据系统进行信息比对查询，排查出案件在第三人处理后仍涉及医保基金垫付的情况，将相关信息下发至市医保局，再由市医保局移交给区医保中心处理。在浦东新区，近两年已收到市高院下发的此类案件约600多件，经研判，预计每年这类案件数量在 300-400件左右。

　　上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门，即浦东新区医保中心追偿主体地位。如今，上海高院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向市医保进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用。

　　上海市人大代表、上海电机学院副教授张丹丹说，“我们希望法院能够继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现‘病有所医’的民生承诺提供坚实保障。”

　　在东方财富看资讯行情，选东方财富证券一站式开户交易>>

（文章来源：上观新闻）

(原标题：《上海市医疗保障条例》实施后，上海市首例医保基金追偿案落槌)

(责任编辑：43)